将“高质量”转化为具体可感的进步

首席记者 叶龙杰 姚常房 本报记者 张磊

公立医院是我国医疗服务体系的主体，也是人民群众看病就医的主要场所，在满足人民群众日常就医服务需求、重大突发公共卫生事件处置过程中，都发挥着中流砥柱作用。高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务，推进公立医院高质量发展，是这几年医务工作者一直在努力做的事情。然而，要把这件事情做好，除了行业内的努力外，也需要外部环境、配套改革的支持。内外一起发力，让公立医院高质量发展既有“指挥棒”也有“助推器”，进而将“高质量”转化为具体可感的进步。

全国两会期间，多位全国人大代表、政协委员从实践中走来，着重分析了编制、价格、支付对公立医院高质量发展起到的作用。

编制 建立动态核增机制

围绕“发展壮大医疗卫生队伍”这一任务持续深化医改，编制始终为广大医务工作者所关注。

“保障和改善人民群众医疗卫生服务，人才是关键要素；编制则是稳定人才队伍、维护公益性、促进公立医院平稳发展的重要制度保证，也是保障国家公共卫生安全的内在要求。”全国人大代表、农工党福建省委会副主委、厦门心血管病医院院长王焱表示，随着经济社会发展、常住人口增长、人口城镇化老龄化等，公众医疗需求扩增与医院编制趋紧的矛盾日益凸显，编制总量不足、区域分布不均、资源供需错配等问题亟待解决。同时，推进分级诊疗体系建设和公立医院高质量发展，对落实编制保障提出了更高要求。

有的地区探索人员控制总量管理试点，但是各地对控制数内新聘人员的身份界定不一，有的与编内人员基本等同，有的介于编内与编外人员之间，有的类似于编外人员。此外，人员控制数目前尚属于各地“地方粮票”，即控制数内人员虽然在当地实行实名制管理，但并未进入中央编办的在编人员台账，一旦国家政策调整或变动就可能面临改革风险。为此，王焱建议，中央编办、国家卫生健康委等部门联合制定公立医院人员编制标准，建立动态核增机制；督促指导各地落实办医投入保障责任、因地制宜逐步配备到位编制，助力各级公立医院高质量发展，更好满足公众日益增长的优质医疗服务需求。

“医改事关民生福祉，是民心所向，也是发展所需。”全国政协委员，福建省卫生健康委党组成员、副主任黄昱说，“在深化医改的过程中，推进分级诊疗和公立医院高质量发展，都对落实编制保障提出更高要求。改革不会一蹴而就，必须坚持问题导向，突出体制机制集成和高质量发展，打出组合拳。”

黄昱建议，制定公立医院人员编制标准、建立动态核增机制，要以常住人口为基数，合理确定省域内公立医院编制总量，按分级核定、统筹使用原则，划分各级各类公立医院编制结构；按填平补齐原则，探索设定各类别公立医院编制标准，细化制定综合、中医、口腔、精神等类别公立医院编制配备标准，统筹考虑各医院功能定位、开放床位数、诊疗量、公共卫生任务、教学科研等因素，引导推动各地构建结构布局合理的公立医院体系；以公益为导向统筹推进编制使用、财政补助、人事薪酬等改革。

价格 疏解深层次机制性矛盾

医疗服务价格是人们最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医院高质量发展。

全国政协委员、中国科学技术大学附属第一医院党委书记刘连新表示，医疗服务价格调整是适应公立医院高质量发展要求的必要之举。公立医院从规模扩张向提质增效转变，对优化医疗收入结构也提出了更高要求。目前，价格对技术劳务价值的反映尚不充分，医疗服务价格机制与医务人员薪酬、财政投入补偿等机制缺乏有效衔接等问题，都需要医疗服务价格同贯彻新发展理念、构建新发展格局紧密关联，以疏解深层次机制性矛盾。

“公立医院高质量发展需要配套的相关政策体系支持，运营管理、绩效评价、精细化管理离不开合理、科学的医疗服务定价，更离不开医保报销体系的支撑。”全国政协委员、北京大学第一医院呼吸和危重症医学科主任王广发认为，公立医院高质量发展目前还需要在配套的体制机制上下功夫，应加快理顺医疗服务价格，尽快使价格与价值一致。

“首先，要充分调研不同科室、不同专业门诊就医和住院医事服务的成本差异，逐步实现差异化挂号和医事服务收费；梳理收费项目，科学、客观测算成本，对于公众反映强烈的收费严重偏离成本的项目要尽快调整，过高的要降下来，过低的要升上去。其次，要从价格和医保报销政策上鼓励成熟新技术、新疗法的引进和开展，要加快新技术价格审批，并尽可能纳入医保报销，不得对新技术的开展和引进设置人为障碍。最后，要加强对医务人员主导的原创性临床新技术支持力度，设立原创性医疗新技术专项发展基金，由专业部门负责评审和资金管理，对确实具有原创性的临床新技术的研发和临床研究予以资金支持。”王广发说，传染病救治体系也应纳入国家公共卫生体系，由中央和地方政府承担人员、设施成本，同时适度提高传染病诊疗的服务价格，提高部分由医保承担，避免增加患者负担。

刘连新建议，充分发挥价格杠杆作用。动态调整医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，持续推进“填空式”调整医疗服务价格，提高临床诊疗水平，促进医疗机构可持续发展。同时，加大医疗服务价格政策供给，推进价格项目结构优化，选取价格偏低的通用型医疗服务项目进行专项价格调整。

支付 让医务人员心无旁骛

提升待遇保障，让医务人员心无旁骛地治病救人，这是公立医院高质量发展的关键，涉及人才培养使用的全过程。

住院医师规范化培训作为我国医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格医学人才、提高整体医疗卫生水平、满足人们日益增加的卫生服务需求的重要途径。在住院医师规范化培训过程中，住院医师的收入待遇由中央财政、地方财政、委托培训单位、培训基地医院四方共同承担。自2014年起，中央财政为住院医师规范化培训提供每人每年3万元补助。

“随着参加住院医师规范化培训住院医师人数的增加、先进教学方式的不断涌现、教学活动的日益多样、教学设施设备的迭代，现有支持力度已不能完全满足当前培训工作的需求，所需支持经费亟待增加。”全国人大代表、中国工程院院士、上海交通大学副校长范先群建议，结合GDP增速，对已经实施9年的中央财政补助额度，在每人每年3万元的基础上按固定期限（如每三年）予以一定比例的上调，并按周期定期增加，同时出台相关指导意见，由地方财政、委托培训单位、培训基地医院同步加大配套支持力度，指导参加培训的住院医师所在医院和科室对薪酬福利予以合理增加，并严格考核“同工同酬”的执行情况，确保住院医师的薪酬福利得到保障。

医保支付方式改革在各地深入开展，医务人员感受最为深刻。“控费机制与复杂合并症患者实际诊疗需求不相匹配的问题很突出。在实践中，DRG付费模式及其绩效评价体系还存在一些不适应。”全国政协委员、重庆医科大学附属第一医院骨科主任黄伟说，DRG通过提效和控费有效避免了单一病种过度医疗，但在救治复杂合并症患者时价格参考性比较有限。以髌骨骨折为例，合并尿毒症的高龄患者较合并症少的青年患者，DRG付费标准相差不到20%；然而对前者，实际需要对多种症状复合实施诊疗手段，所产生的费用可数倍于DRG付费额度。由于超出DRG预估医疗费用的部分由医院承担，这加剧了医院的经济压力。在当前DRG支付机制对医务人员劳动价值体现尚不充分的背景下，医生为此类患者开具处方及制订治疗方案时，既面临更加繁重的技术工作量，又承担着医院经济收益降低，以及三、四级手术比例下降等传导而来的绩效压力。

对此，黄伟建议，增强DRG评估体系对分级诊疗的引流能力。推动各级医院分级诊疗职责权限与DRG评估体系相衔接，通过分级权重设置等方式改进DRG评估体系，将医院软硬件基础条件、医务人员在岗情况等动态纳入评估指标，引导不同病种、不同病情的患者与最适宜承担诊疗任务的医院相向而行，促进分级诊疗制度落实，提高医保资金使用效率。同时，按照患者实际诊治需求制订DRG诊疗方案。对病情复杂、不愿在基层医院就诊或对治疗有特殊要求的患者，可遵其选择不纳入常规DRG分组诊治；在医患双方协商一致的前提下，医保参照常规DRG权重付费，患者自费补齐差额。未经转诊直接就诊的患者，可自主选择是否采用DRG诊疗方案；不同意采用的，其诊疗费用不纳入DRG付费体系。

《健康报》（2023年3月9日）

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